议案建议追踪⑰丨河南四年追回医保基金近6000万元 多措并举守护“救命钱”

大河网讯 （记者 宋向乐）医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全管理的重要性不言而喻。如何看管好医保基金也是省人大代表、商丘市第三人民医院副院长郜彩霞的“心头事”。近日，河南省医疗保障局在官网公开了对郜彩霞相关建议的回复。

建议1：按收入群体分档能否实现？

答复中称，《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号）强调，国家在基本医疗保障制度基础上统一制定特殊人群保障政策，地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。“按收入群体分档”或“按是否报销阶梯式递减”筹资，属于对特殊人群制定特殊待遇政策范畴，由国家统一制定。

建议2：对中高收入提供更高水平保障？

答复中称，该建议与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出的“促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”要求一致。

各级医保部门鼓励支持商业健康保险的发展，以满足中高收入群体更高层次的医疗保险需求，各商业保险公司不断推出的百万医疗险、重大疾病保险，以及具有普惠性质的城市定制型商业保险（即“惠民保”），都是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

河南的郑州、安阳、鹤壁、焦作4个市相继开展“惠民保”的有益探索，累计投保人数近200万人，在解决中高收入群体个性化医疗保险需求方面取得成效。

建议3：如何确保医保基金安全运行？

答复称，河南省医疗保障局以专项整治带动整体推进，以协同治理驱动监管升级，以精细化管理促进监管提质增效，初步构建了收、支、管全链条的医保基金监管体系。

■打击欺诈骗保

追回医保基金5978.91万元

聚焦重点领域、重点行为、重点药品耗材等，以国家转办的“虚假住院”疑点线索为突破口，采取联合办案、以上查下、异地查办等方式，严查深挖涉及医保基金使用的违法违规问题，严厉打击欺诈骗保行为。

2021年以来，破获欺诈骗保案件312起，关停医疗机构49个，抓获欺诈骗保犯罪嫌疑人1029人，打掉犯罪团伙108个，追回医保基金5978.91万元，发挥了强大震慑效应。

■加大日常监管力度

拒付追缴医保基金45.42亿元

在全省范围内持续开展规范使用医保基金行为专项治理，五年来，省医保局直接组织省级抽查、交叉互查定点医药机构453家，涉及违规使用医保基金9.77亿元。

全省累计检查定点医药机构22.03万家次，处理9.23万家次，拒付追缴医保基金45.42亿元。2023年，全省曝光典型案例202例，持续巩固医保基金监管高压态势。

■推进数字赋能监管

近2000家村卫生室建成智能场景监控系统

全面部署智能场景系统建设与应用，推动医保智能场景监控系统建设应用。

目前，全省1165家定点医疗机构、1926家村卫生室、976家定点零售药店和152家血液透析医院等，建设完成智能场景监控系统，基本实现了定点医药机构重点场景的全覆盖。

■加大信用监管力度

省医保信用评价系统建设已经完成

省医保局在广泛征求意见的基础上，出台发布了《河南省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》《医疗保障定点医药机构信用评价基础指标库》，从建立信用档案、信用承诺、信息归集、信用评价、异议处理、信息公开、结果应用等环节规范医保信用体系建设，确保信用建设工作有序顺利开展。

目前，搭建在省医保信息平台上的省医保信用评价系统建设已经完成，各地正在进入信息归集录入阶段。

■强化社会监督

1500余名医保监督员监督医保基金使用情况

在全省聘请医疗保障社会义务监督员1500余名，涵盖人大代表、政协委员、群众、新闻媒体等社会各界人士，积极参与对医保基金使用情况的监督管理，形成全社会共同参与维护医保基金安全的强大合力。

编辑:王晓颖　　审核 ：刘杨